
FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIHAN REMAJA CERIA JAKARTA UTARA TAHUN 2011
Nama Lengkap :……………………………………………………………………
Nama Panggilan :……………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir:……………………………………………………………………
Suku/Bangsa :……………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………
Agama :……………………………………………………………………
Tinggi Badan :……………………………………………………………………
Berat Badan :……………………………………………………………………
Alamat Rumah :……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………
Kec……………………........Kodya:…………………………….
No. Telepon :………………………………HP:……………………………….
Prestasi Akademik :……………………………………………………………………
(3 Terbaik) :……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………
Prestasi Nonakademik :……………………………………………………………………
(3 Terbaik) :……………………………………………………………………
:……………………………………………………………………
Sekolah/Kampus :…………………………….Kelas/Jurusan:……………………...
Alamat Sekolah :……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Nama Orang Tua : Bapak…………………………Ibu………………………………
Pekerjaan : Bapak…………………………Ibu………………………………
Keterampilan Bahasa :……………………………………………………………………
Jakarta,…………………….
Penerima Orang Tua Pendaftar
(……………………………) (………………………) (………………………..)
Nama Peserta :
No. HP :
Kelengkapan :